多渠道治理抗生素滥用风险

2018-07-09 15:31 来源:中国社会科学网-中国社会科学报 作者:张雪静 张海波

  相对于洪水、火灾等传统风险,抗生素滥用等风险是一种新兴风险。针对这类风险的治理既未成为共识,也不容易转化为行动。在短期内,基于政策文件和专项整治的“运动式治理”可能会有一些成效。但从长期来看,需要不断探索、完善方案,建立新兴风险治理的长效机制。

  加强抗菌药物管理

  抗生素,这个曾在二战时被誉为“最伟大的医药发明”,在造福人类的同时,也给人类社会带来了新的风险,甚至成为威胁人类健康的一个公共卫生安全问题。青霉素的发明至今已有70多年,人们一直认为使用它是安全的,能够有效遏制病菌感染。然而,近几年来,随着“超级细菌”事件的陆续发生,人们意识到控制抗菌素耐药性的重要性。

  2013年9月,美国疾病控制与预防中心公布的报告预测,对抗生素具有抗药性的细菌每年导致2.3万美国人死亡,并造成约200万美国人感染。2015年11月16日,一项针对墨西哥、巴巴多斯、俄罗斯、塞尔维亚、埃及、印度、中国、印度尼西亚、越南、苏丹、尼日利亚和南非等12个国家的调查报告指出,滥用抗生素在全世界范围内达到了极为危险的程度。对此,世界卫生组织总干事陈冯富珍表示,对抗生素的不正确使用会导致细菌耐药性提高,引发全球性公共卫生危机,世界各国需要将抗生素滥用视为公共卫生的最大挑战之一。2016年5月,美国发现首例对所有已知抗生素耐药的细菌感染病例,如果这种“超级细菌”传播开来,可能造成日常感染的严重风险。

  中国是全世界最大的抗生素生产国和使用国,也是全世界抗生素滥用较为严重的国家之一。早在2003年,世界卫生组织的一项调查报告就指出,中国住院患者抗生素药物使用率达80%,其中使用广谱抗生素和联合使用两种以上抗生素的占58%,高于30%的国际水平。2011年的一项统计数据显示,中国的抗生素使用率在药物总用量中占30%—40%,是欧美国家的三倍。近年来,感染“超级细菌”的病例在中国也开始见诸报道,显然,抗生素滥用的风险正在增加。

  从本质上看,抗生素滥用与大数据滥用、互联网金融骗局一样,是技术创新和制度创新的“副作用”,而且抗生素滥用是典型的人造风险。从抗生素滥用的源头来看,可以分为食源性滥用和药源性滥用。前者主要是指在畜禽饲养业和水产养殖业以防治疾病和促进生产为目的而过度或不当使用抗生素;后者主要指临床医生在诊疗或患者在自行治疗过程中未按用药规范使用抗生素。

  美国疾病预防与控制中心的调查数据显示,美国农场主为使牲畜变肥的做法占到美国抗生素使用行为的80%。2013年的一项调查显示,我国一年的抗生素使用量为16.2万吨,约占全球总用量的一半,其中52%为兽用,48%为人用,超过5万吨抗生素被排放进入水土环境中。2015年,复旦大学公共卫生学院对江苏、浙江、上海三地1000多名8—11岁在校儿童的尿液监测显示,至少有58%的儿童尿液中检出一种抗生素,25%的儿童尿液中检出2种以上抗生素,有的尿液中甚至检出6种抗生素。

  面对日益严重的抗生素滥用问题,众多有识之士大声疾呼,国际社会也逐步形成共识,遏制抗生素滥用已经成为一个重要的政策议题。2014年,美国政府公布了一项为期5年的战略,要求在2020年之前,将艰难梭菌感染的整体发生率降低50%,将耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染数量减半。面对中国的抗生素滥用问题,2011年4月,中国卫生部出台了《抗菌药物临床应用管理办法》,对抗生素使用采取限品种、限用量和限级别的“三限”措施。2015年8月,国家卫计委、国家中药管理局印发《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》,要求加强抗菌药物管理,建立处方点评制度,如果医生滥用抗生素,则可能被取消处方权。对于食源性滥用问题,我国于2008年开始建立动物源细菌耐药性监测网,启动动物源细菌耐药性监测计划。到目前为止,遏制抗生素滥用仍有待继续探索有效的路径。

  科技创新机制是关键

  从利益相关主体的分布来看,抗生素滥用涉及药品研发厂家、药品生产厂家、药店、医院、养殖企业、畜禽饲养和水产企业、公众等多个行动主体,抗生素滥用的风险治理是典型的多元治理,需要协调多元主体之间的行动。因此,抗生素滥用是一个“难以通过将整体分解为部分得到解决”的问题,抗生素滥用的治理需要综合发挥科技创新、市场调节、政府规制和公众参与四种机制的作用。

  细菌的耐药性抗生素滥用造成的主要危害,可通过新一代抗生素的研发和投产予以解决。然而,新抗生素研发的速度,远远赶不上老抗生素失效的速度。2000年后,全球范围内新上市的抗生素只有几种,远远抵不上失效抗生素的数量。而且,开发新一代抗生素通常需要10年时间,一代耐药菌的产生却只需要2年时间。此外,由于食源性滥用涉及人群广泛,一旦一种新的抗生素引发耐药,就会导致该抗生素的“基础模块”失效。药品研发企业难以在该抗生素“基础模块”的基础上进行升级,而必须研发新的“基础模块”。这不仅在技术上非常困难,也极大地增加了新一代抗生素研发的不确定性。因此,需要加强抗生素产业的科技创新强度,加快换代速度。科技创新机制是治理抗生素耐药的关键方法。这就需要政府强有力的政策支持和经费投入。在这方面,美国已经开始有所尝试。一方面,增加了新一代抗生素研发的政府资金投入;另一方面,将新抗生素的专利保护期提高到50年。

  营销和使用环节的利益导向,在一定程度上加重了抗生素滥用。从药源性滥用来看,每年我国因抗生素滥用导致医疗费用增长800亿元,仅超前使用第三代头孢菌素,全国一年就多花费7亿多元人民币。解决抗生素的药源性滥用问题,需要政府配合市场调节作用,从医药体制改革入手,着力解决目前普遍存在的以药养医、药品价格加成、药品使用利益挂钩等问题。切实推进医药分开,割断医院、医务人员和药品的利益联系,治理因经济驱动造成的药源性抗生素滥用问题。市场调节机制同样可以在食源性滥用的治理方面发挥重要作用。比如,养殖企业和养殖户使用抗生素,旨在预防畜禽和水产发病产生的经济损失,因此,可在禽畜养殖和水产养殖行业引入商业保险。政府可积极引导,提高商业保险公司参与的积极性。

  采取多种治理措施

  在市场机制失灵的情况下,法治和政府规制就显得尤为重要。从世界其他国家的经验来看,政府通过立法来进行风险规制是比较普遍的做法。早在2006年,欧盟就已经禁止在动物饲料中使用抗生素。在美国,虽然允许对牲畜使用抗生素,但需要经过美国食品药品监督管理局兽用药品中心的严格审查,而且美国政府已经出台国家战略限制兽用抗生素的使用。特别是2012年3月23日,美国纽约曼哈顿联邦法院西奥多·卡茨法官作出判决,下令美国食品药品监督管理局采取措施,禁止在动物饲料中使用常用抗生素,对动物饲料抗生素滥用起到了有效作用。在美国、英国、德国、荷兰等国家,医生对抗生素的使用都需要严格遵守法律规范,否则就会面临经济处罚甚至失业。我国政府也出台了一些法律和政策文件,自2004年7月起,就规定所有零售药店必须凭执业医师处方才能销售处方药。未来仍需加大法律和政策文件的强制力度,提高执行效果。从药源性渠道上,对抗生素的使用严格把关。在食源性渠道,由于畜禽养殖和水产养殖的分散化经营,食药监管部门缺少足够的力量实施有效的监管。为此,必须把治理抗生素滥用问题置于法治的轨道,通过建立更为严格、更为规范、更有操作性的政府管理制度和监督机制来有效遏制抗生素滥用问题。

  在抗生素滥用特别是药源性滥用问题上,相当一部分公众既是受害者,又是推动者。由于信息的不对称以及对看病治病的偏见,一些病患对抗生素没有正确的认识。有调查数据显示,农村地区和儿童群体的抗生素滥用尤为突出,这反映出公众对抗生素滥用的风险没有充分的认知。为此,必须加大对公众医疗卫生知识的宣传,特别是合理使用抗生素的基本知识宣传;提升公众的风险认知水平,使公众能够自觉抵制滥用抗生素的陋习,树立抗生素合理使用的观念。已有研究证实,采用社区宣讲、文字教育、专题讲座、个体指导和定期评价等方法,可以显著提高社区居民对于抗生素滥用的风险认知。更为重要的是,在个体层面,存在着短期风险和长期风险、个体风险和公共风险的权衡,这就需要通过创新沟通方式,提升个体自我效能感。此外,在外部环境上,改善医患关系也能在一定程度上减少抗生素的滥用,医生不必为顾虑医患关系而放弃专业立场。

  当然,防止抗生素滥用,不意味着鼓励不使用抗生素或者拒绝使用抗生素。在病情需要的情况下,合理使用抗生素是必须的,否则会贻误病情。抗生素的使用必须遵循科学原则,诊断为细菌性感染者,方有指征使用抗生素。而且,尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗生素。对于临床诊断为细菌性感染的患者,在未获知细菌培养及药敏结果前,或无法获取培养标本时,医生可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗生素用药史及其治疗反应等推测可能的病原体,并结合当地细菌耐药性监测数据,先给予抗生素经验治疗。同时,要按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。抗生素治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗生素特点制定。

  (作者单位:南京大学政府管理学院)

查看余下全文
(责任编辑:阮益嫘)
更多学术内容,请关注 www.cssn.cn
';?> ';?>